Синдром каудальной регрессии

Синдром каудальной регрессии

Болезнь человека

Синдро́м кауда́льной регре́ссии (СКР) — это очень редкое врождённое заболевание, при котором наблюдаются аномалии развития нижнего отдела позвоночника. Проявления болезни могут быть разными: от недоразвития поясничного отдела и крестца до повреждения спинного мозга, нарушений работы мочевого пузыря и кишечника, а также пороков развития пищеварительной системы, почек и сердца. Точные причины возникновения синдрома каудальной регрессии до конца не изучены. Считается, что его развитие может быть связано как с генетическими факторами, так и с влиянием внешней среды. Лечение направлено на устранение симптомов и улучшение качества жизни пациента .

История

Первые сведения о патологии развития нижнего отдела позвоночника были зафиксированы ещё в 1852 году. Позже, в 1961 году, британский врач Б. Дюамель ввёл термин «каудальная регрессия» и описал взаимосвязь этой аномалии с нарушениями в развитии ног и внутренних органов .

Классификация

Реншоу в 1979 году предложена классификация, выделяющая 4 типа СКР :

• тип 1 синдрома каудальной регрессии характеризуется односторонним частичным или полным отсутствием крестца при сохранении целостности тазового кольца и люмбосакрального сочленения. Для данного типа характерен перекос таза и непрогрессирующий поясничный сколиоз, который в большинстве случаев не требует хирургического вмешательства. Этот тип отличается наиболее благоприятным течением среди всех форм СКР;
• тип 2 характеризуется двусторонним частичным недоразвитием крестца с сохранением нормального или гипоплазированного первого крестцового позвонка и стабильным соединением подвздошных костей. Несмотря на относительную стабильность позвоночно-тазового сочленения, у пациентов часто наблюдаются врождённые аномалии позвонков (полупозвонки, клиновидные деформации), приводящие к прогрессирующим искривлениям позвоночника, требующим хирургического лечения. Неврологически отмечаются парезы нижних конечностей без потери чувствительности, умеренные деформации суставов ног, при этом большинство больных сохраняют способность к самостоятельному передвижению;
• тип 3 характеризуется полным отсутствием крестца и вариабельным поражением поясничных позвонков, при этом подвздошные кости соединяются с боковыми поверхностями последнего сохранившегося позвонка. У пациентов развиваются прогрессирующие кифоз или сколиоз, а также наблюдаются выраженные неврологические нарушения в виде двигательных расстройств ниже уровня поражения. Характерными признаками являются плоские ягодицы, укороченная межъягодичная складка, вывихи бёдер, контрактуры коленных суставов и тяжёлые деформации стоп;
• тип 4 представляет наиболее тяжёлую форму синдрома с полным отсутствием крестца и значительным поражением поясничного отдела, когда последний сохранившийся позвонок располагается выше соединения подвздошных костей. Для пациентов характерна классическая "поза Будды" с выраженной диспропорцией туловища, низким ростом и грубой нестабильностью таза, который при сидении смещается кпереди к грудной клетке. Практически у всех больных развивается прогрессирующий кифоз или кифосколиоз, отмечаются резкие ограничения движений в тазобедренных суставах (сгибательно-отводящие контрактуры), сгибательные контрактуры коленей с парусообразными подколенными складками и деформации стоп, что приводит к полной утрате способности к самостоятельному передвижению.

В 1996 году Кама и соавторы разработали уточнённую классификацию СКР, выделив пять основных вариантов аномалии :

1. Полное отсутствие крестца при нормальных или уменьшенных размерах таза, которое может сочетаться с отсутствием некоторых поясничных позвонков.
2. Абсолютная агенезия всего крестцового отдела.
3. Частичное недоразвитие крестца с обязательным сохранением первого крестцового позвонка.
4. Формирование только половины крестца.
5. Изолированное отсутствие копчикового отдела.

Этиология

Точные причины развития СКР до конца не установлены, однако большинство исследователей связывают его возникновение с несколькими ключевыми факторами :

• сахарный диабет у матери, который считается одним из основных факторов риска: по некоторым данным, около половины пациентов с этим синдромом рождены от матерей с диабетом, причём особенно опасен плохо контролируемый уровень глюкозы на ранних сроках беременности, длительный период заболевания – более 10 лет – и наличие диабетической ангиопатии;
• генетическая предрасположенность - имеются данные о связи СКР с мутацией в гене VANGL1;
• нарушение кровоснабжения нижней части тела плода, когда гипоксия и ишемия в области каудального отдела эмбриона могут приводить к аномалиям развития.

Особое внимание уделяется роли кетоновых тел (например, β-гидроксибутирата): эксперименты на животных показали, что их избыток вызывает дефекты нервной трубки, причём если воздействие происходит на стадии закладки 2–3 сомитов, процесс становится необратимым, а предполагаемый механизм связан с нарушением пентозофосфатного цикла, что ведёт к сбоям в синтезе пиримидинов – важных компонентов ДНК и РНК .

Патогенез

Патогенез СКР до конца не известен: в развитии синдрома может играть роль генетическая предрасположенность, связанная в частности с мутациями в гене VANGL1. Этот ген кодирует белок, участвующий в критически важном процессе закрытия нервной трубки на ранних этапах эмбрионального развития. Патологические изменения чаще всего возникают на 4-й неделе внутриутробного развития, когда происходит повреждение мезодермы - среднего зародышевого листка, из которого в дальнейшем формируются костные структуры, а также органы желудочно-кишечного и мочеполового тракта. Альтернативная теория связывает возникновение синдрома с нарушениями кровоснабжения в каудальном отделе эмбриона, что приводит к недостаточному питанию тканей и их аномальному развитию. Согласно этой гипотезе, именно ишемические процессы в нижних отделах позвоночника становятся основной причиной формирования порока .

Эпидемиология

СКР представляет собой редкое заболевание, встречающееся с частотой по разным данным от 1-2 случая на 100 000 до 1 случай на 60 000 живорождений. Некоторые исследования указывают на преобладание патологии у мальчиков (соотношение мужского и женского пола 2,7:1). Точная распространённость заболевания остаётся неопределённой, поскольку наиболее лёгкие формы патологии, ограничивающиеся отсутствием копчика, часто протекают бессимптомно и остаются недиагностированными .

Диагностика

Клиническая картина

У младенцев с СКР наблюдаются аномалии крестцового и поясничного отделов позвоночника. У некоторых может быть только изолированное недоразвитие крестца (сакральная агенезия), тогда как у других крестец может полностью отсутствовать. Сакральная агенезия часто сопровождается сужением таза, недоразвитием ягодичных мышц, кожным втяжением в нижней части спины (сакральная ямка) и уплощением ягодиц. У части детей также встречаются аномалии поясничных позвонков .

Аномальное развитие каудального отдела позвоночника может вызывать дополнительные нарушения со стороны спинного мозга и нижних конечностей. У некоторых пациентов повреждение нижней части спинного мозга приводит к неврологическим нарушениям, например энурез и нарушение дефекации, учащённое мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) .

Повреждение нервов также вызывает сгибательные контрактуры коленных и тазобедренных суставов. У поражённых младенцев может наблюдаться уменьшение мышечной массы ног, косолапость или перепончатая кожа на задней поверхности коленей (подколенный птеригиум). Тяжесть аномалий нижних конечностей варьирует: одни пациенты ходят самостоятельно, другим требуются вспомогательные устройства (костыли, ортезы, ходунки), а в тяжёлых случаях - инвалидная коляска .

У младенцев с СКР могут наблюдаться различные дополнительные аномалии, включая пороки почек, аномалии верхних позвонков, лицевые аномалии (такие как заячья губа и волчья пасть), а также атрезию ануса .

Почечные аномалии при синдроме каудальной регрессии могут включать отсутствие одной почки (почечная агенезия), неправильное расположение почек (почечная эктопия) или сращение мочеточников. Эти нарушения могут вызывать обструкцию мочевыводящих путей, нейрогенный мочевой пузырь или пузырно-мочеточниковый рефлюкс .

У некоторых пациентов может развиться менингомиелоцеле - состояние, при котором оболочки спинного мозга (а иногда и сам спинной мозг) выпячиваются через дефект в позвоночном канале. Синдром также может сопровождаться врождёнными пороками сердца и порока развития дыхательной системы .

Инструментальная диагностика

Рентгенологические проявления СКР обычно включают следующие характерные признаки: дисплазию или гипоплазию тел пояснично-крестцовых позвонков, укороченный и тупо заканчивающийся спинной мозг, выраженное сужение позвоночного канала краниальнее последнего сохранного позвонка .

При ультразвуковом исследовании плода типичными признаками СКР являются: тупое заострённое окончание дистального отдела спинного мозга, гипоплазированные вытянутые нижние конечности, возможен признак "щита" - сближенные подвздошные кости при отсутствии крестцовых позвонков, обычно визуализируемый на аксиальном скане; характерное положение плода - "поза скрещённых ног портного" или "поза Будды"; при раннем сканировании (первый триместр) копчико-теменной размер может быть меньше ожидаемого для данного гестационного возраста, что является косвенным признаком патологии .

При проведении магнитно-резонансной томографии характерным диагностическим признаком является визуализация клиновидно заострённого терминального отдела спинного мозга. Метод позволяет более точно определить уровень окончания спинного мозга и степень сопутствующих костных аномалий .

Лабораторная диагностика

Молекулярно-генетический анализ: может выявить мутацию в гене VANGL1 методом секвенирования .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика СКР проводится со следующими состояниями:

• сиреномелия;
• VACTERL-ассоциация;
• синдром Куррарино.

Осложнения

Вследствие поражения почек может развиваться почечная недостаточность .

Лечение

Специфического лечения СКР нет. Вся терапия носит симптоматический и поддерживающий характер, индивидуально подбираемый в зависимости от тяжести проявлений заболевания .

Основные цели лечения включают поддержание нормальной функции жизненно важных органов (почек, сердца, лёгких и желудочно-кишечного тракта), профилактику почечных инфекций и восстановление контроля мочеиспускания. Хирургические вмешательства направлены на коррекцию урологических аномалий, пороков развития спинного мозга, сердечных патологий, атрезии анального отверстия и ортопедических деформаций конечностей, причём обычно требуется проведение нескольких последовательных операций .

Медикаментозная терапия может включать антихолинергические препараты для коррекции нарушений мочеиспускания .

Физиотерапия играет важную роль в предотвращении вторичных деформаций и трофических нарушений кожи. В зависимости от степени тяжести двигательных нарушений пациентам могут потребоваться различные вспомогательные средства для передвижения - от костылей и ходунков до инвалидных колясок в наиболее тяжёлых случаях .

Прогноз

Прогноз при СКР напрямую зависит от тяжести клинических проявлений и варьируется в широких пределах - от относительно благоприятных случаев до тяжёлых, угрожающих жизни состояний. Своевременно начатая комплексная поддерживающая терапия способна значительно улучшить качество жизни пациентов и минимизировать проявления заболевания. Ключевыми факторами, определяющими прогноз, являются степень поражения позвоночника и спинного мозга, наличие сопутствующих аномалий внутренних органов (особенно почек и сердца), а также эффективность проводимого хирургического и реабилитационного лечения. При адекватном медицинском сопровождении многие пациенты достигают удовлетворительного уровня адаптации и социальной интеграции

Диспансерное наблюдение

Пациенты с этим диагнозом требуют комплексного наблюдения мультидисциплинарной команды специалистов, включающей педиатра, нейрохирурга, невролога, уролога, ортопеда, кардиолога и других врачей в соответствии с имеющейся симптоматикой .

Профилактика

Семьям, имеющим в анамнезе рождение ребёнка с СКР, крайне важно перед планированием последующей беременности пройти комплексное медико-генетическое консультирование. Специалист-генетик сможет оценить риски повторного возникновения патологии, предложить необходимые диагностические мероприятия и дать рекомендации по дальнейшему ведению беременности .

Литература

• Сергеенко О.М., Щурова Е.Н., Долганова Т.И., Арестова Ю.С., Сайфутдинов М.С. Лечение пациентов с синдромом каудальной регрессии: систематизированный обзор литературы. — 2023. — Vol. 20. — № 2. — С. 21-31. — DOI:10.14531/ss2023.2.21-31
• Новожилов В.А., Степанова Н.М., Соловьёв А.А., Петров Е.М., Звонков Д.А., Милюкова Л.П. Реабилитация ребёнка с синдромом каудальной регрессии: комплексный мультидисциплинарный подход. — 2022. — Vol. 12. — С. 107.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Синдром каудальной регрессии», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Синдром_каудальной_регрессии» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».