Пульпит

Пульпит

Болезнь человека

МКБ-10

K

МКБ-9

DiseasesDB

29367

Пульпит — симптомы, причины, лечение пульпита, удаление нерва зуба, пломбирование зубных каналов // Все Свои! Стоматология (1 апр. 2022 г.) [14:21]

Пульпит — воспалительный процесс в пульпе зуба.

Причины

Самая частая причина формирования пульпита — запущенный кариес. По мере разрушения дентина увеличивается кариозная полость, присутствующие в ней патогенные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, диплококки, энтерококки, грамположительные палочки и др.) через дентинные канальцы проникают в камеру пульпы и запускают патологический процесс.

Другие причины пульпита — гайморит, пародонтоз, периодонтит ближнего зуба, остеомиелит, сепсис, когда инфекция попадает в пульпу ретроградным путем с крово- и лимфотоком через верхушечное отверстие корня.

Также причиной пульпита может быть недостаточно тщательно запломбированном канале зуба при лечении глубокого кариеса, в результате чего инфекционный процесс начинает развиваться под пломбой.

Иногда воспалительный процесс в пульпе становится следствием травмы зуба, образовавшихся глубоких трещин и сколов эмали.

Классификация

Существует несколько классификаций пульпита.

В России обычно пользуются классификацией, предложенной Московским медицинским стоматологическим институтом в 1989 году. По ней выделяют:

• острый пульпит, в т.ч.
  • очаговый
  • диффузный
• хронический пульпит, в т.ч.:
  • фиброзный
  • гипертрофический
  • гангренозный
• обострение хронического пульпита, в т.ч.:
  • фиброзный пульпит
  • гангренозный пульпит

Также пульпит различают по состоянию пульпы:

• интактная невоспаленная пульпа
• атрофичная пульпа
• обратимый пульпит
• необратимый пульпит
• некроз пульпы

Симптоматика

Острый очаговый пульпит проявляется резкой приступообразной болью: сначала она незначительная, но по мере прогрессирования воспалительного процесса становится нестерпимой. Часто боль особенно беспокоит в ночные часы.

В запущенных случаях (при диффузном пульпите) боль иррадиирует в соседние зубы, и порой пациент даже не может точно определить, где именно болит.

В случае очагового пульпита пораженный зуб может реагировать на холодную и горячую пищу, при этом болевые ощущения стихают достаточно долго.

При диффузном пульпите горячая пища усиливает боль, а холодная на некоторое время приносит облегчение.

Хронический фиброзный пульпит напоминает о себе ноющей болью, отмечается реакция на горячую и твердую пищу. При осмотре эмаль больного зуба может быть более темной и тусклой по сравнению с другими.

Гипертрофический пульпит отличается наличием боли, а также кровоточивостью десен во время приема твердой пищи. Пациенты жалуются на неприятный запах изо рта (галитоз), который возникает как следствие плохой гигиены ротовой полости из-за кровоточивости десен.

Для гангренозного пульпита характерно изменение цвета пораженного зуба на серый, наличие гнилостного запаха изо рта, реакции на горячую и холодную пищу, ноющей боли. Десна возле зуба может быть отечной и гиперемированной, а регионарные лимфоузлы увеличены.

Хронический пульпит в стадии обострения диагностируется в тех случаях, когда обострения принимают тяжелую форму: больной испытывает очень сильную боль после длительного периода «затишья». Таким образом, эта форма заболевания часто объединяет симптомы острого и хронического пульпита.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза, во время которого врач выясняет наличие или отсутствие жалоб на немотивированную боль, боль от воздействия различных раздражителей. При отсутствии явных болевых ощущений уточняется, испытывает ли пациент дискомфорт в области пораженного зуба (покалывание, чувство тяжести, распирания).

Во время визуального осмотра врач проводит пальпацию, перкуссию, определяет подвижность зуба, обследует ткани пародонта, обращает внимание на отечность и гиперемию десен, пальпирует регионарные лимфоузлы.

Для точной диагностики применяют:

• рентгенографию — для оценки степени разрушения тканей зуба и размера кариозной полости
• термопробу — для установления реакции больного зуба на термические раздражители
• электороодонтодиагностику — для определения чувствительности нерва при пропускании по нему электрического тока

Лечение

Схема лечения пульпита

Существуют два способа лечения пульпита:

• консервативный (биологический)
• хирургический

При консервативном лечении (показано на ранних стадиях острого пульпита, позволяет сохранить зуб живым) врач полностью вычищает кариозную полость, закладывает в нее антибиотик и закрывает временной пломбой. Через несколько дней, когда лекарство подействует и инфекционный процесс будет остановлен, временную пломбу меняют на постоянную.

При хирургическом лечении (депульпировании каналов зуба) врач вычищает кариозную полость, удаляет зубной нерв, заполняет корневые каналы пломбировочным материалом и восстанавливает коронку зуба.

Если зуб восстановлению не подлежит, то его удаляют.

При отсутствии своевременного лечения воспаление пульпы и разрушение зуба прогрессируют, в результате в процесс вовлекаются окружающие ткани, развиваются такие осложнения как периодонтит, флюс, остеомиелит, флегмона, абсцесс, кисты.

Консервативное лечение

К основным методам консервативного лечения пульпы относят:

• способ непрямого покрытия пульпы (применяется при наличии тонкой прослойки здорового или частично декальцинированного дентина, который защищает пульпу от обнажения и травмирования)
• способ прямого покрытия пульпы (применяется на случайно обнаженной пульпе).

Способ непрямого покрытия пульпы заключается в:

• местной анестезии
• удалении пораженных кариесом тканей
• наложении на оставшийся слой дентина лекарственной повязки на основе гидроксида кальция и других веществ
• постановке временной пломбы.

Через неделю — планируется повторный визит. При отсутствии жалоб у пациента временную пломбу заменяют постоянной. Если болевые ощущения сохраняются, накладывают новую лечебную повязку на несколько дней, если боль и после этого не исчезает, показано хирургическое лечение пульпита.

Способ прямого покрытия пульпы заключается в наложении лекарственной повязки непосредственно на обнаженную пульпу (под влиянием лекарственных средств восстанавливается ее пластическая функция — начинает образовываться дентин).

Дополнительными методами консервативного лечения пульпита являются физиотерапевтические процедуры:

• гелиево-неоновый лазер — его излучение обладает обезболивающим действием, способствует снижению отечности, уменьшению воспаления.
• электрофорез — с помощью этого метода электротерапии в очаг воспаления вводятся анестетики.
• ультразвуковая терапия — низкочастотный ультразвук стимулирует регенеративные процессы, ускоряет доставку лекарственных веществ в ткани.

Хирургическое лечение

Методики

Хирургические методы лечения пульпита разделяют на:

• ампутацию (пульпотомию), выполняемую с частичным депульпированием (удалением пульпы)
• экстирпацию (пульпэктомию), выполняемую с полным депульпированием зуба

каждую из которых подразделяют на:

• витальную (проводимую на живой пульпе)
• девитальную (подразумевающую предварительное умерщвление пульпы)

При выполнении витальной ампутации удалению подлежит коронковая пульпа, при этом жизнеспособность корневой пульпы сохраняется.

В процессе операции последовательно проводят:

• обезболивание при помощи инъекционного введения местного анестетика
• удаление пораженных кариесом тканей
• вскрытие и раскрытие полости зуба (чтобы обеспечить доступ для проведения следующего этапа)
• пульпотомию — удаляют коронковую часть пульпы (выполняется одновременно с раскрытием полости зуба)
• при возникновении кровотечения из пульпы его останавливают (с помощью тампонов или гемостатической губки)
• на корневую часть пульпы накладывают лекарственная прокладку (с гидроксидом кальция)
• накладывают изолирующую прокладку и устанавливают временную пломбу
• через 1-4 недели, после подтверждения жизнеспособности пульпы методом электроодонтодиагностики, заменяют временную пломбу на постоянную

При выполнении витальной экстирпации происходит полное удаление пульпы.

В процессе операции, после обезболивания, иссечения кариозных тканей, вскрытия и раскрытия полости зуба, пульпотомии и устранения кровотечений (первых шести шагов витальной ампутации) последовательно проводят:

• расширение устьев каналов (как подготовка условия для дальнейшего лечения)
• при необходимости, временное восстановление коронки зуба
• исследование (зондирование) каналов (может совмещаться с пульпоэктомией)
• пульпэктомию (удаление корневой пульпы)
• при необходимости, остановку кровотечения
• механическую и медикаментозную обработку каналов
• высушивание корневых каналов
• пломбирование каналов
• установка временной пломбы
• через несколько дней после установки временной пломбы — удаление избытков каналозаполняющего материала, накладывание изолирующей прокладки и установка постоянной пломбы

Девитальная экстирпация проводится, если невозможно провести депульпирование методом витальной пульпэктомии.

Депульпирование методом девитальной пульпэктомии проводится за два посещения:

1. после обработки кариозной полости на пульпу накладывается девитализирующая паста и ставится временный пломбировочный материал
2. временная пломбу удаляют, раскрывают полость зуба, удаляют пульпу, полость промывают, высушивают, удаляют корневую пульпу, каналы обрабатывают лекарственными препаратами и пломбируют – также как и при витальной пульпэктомии, но без применения анестезии (так как после девитализации и гибели пульпы зуб становится нечувствительным к раздражителям)

При пульпите постоянных зубов с несформированными корнями этот метод не применяют.

Методика девитальной ампутации применяется при полной непроходимости каналов.

После наложения девитализирующего состава удаляют некротизированную коронковую пульпу и проводят импрегнацию (пропитывание) корневой пульпы с помощью резорцин-формалиновой пасты или иными мумифицирующими составами. После 2-х-3-х-кратной пропитки корневая пульпа полимеризуется и не может подвергаться гниению.

Инструментарий

Вскрытие полости зуба производят:

• шаровидным бором

Раскрытие полости зуба производят:

• шаровидным бором
• фиссурным бором

Пульпотомию выполняют:

• шаровидным бором
• экскаватором

Ампутацию пульпы также можно провести с помощью ультразвукового или лазерного инструмента.

Кровотечение после ампутации может быть остановлено:

• наложением ватного шарика, пропитанного физиоло­гическим раствором или раствором перекиси водорода
• гемостатическими препа­ратами (гемофобин, капрофер и др.).

Для того чтобы удалить сгустки крови и опилки, полость коронки после ампутации промывают физиологическим ра­створом.

Полость доступа формируется:

• эндодонтическим бором с безопасным кончиком

При поиске и раскрытии устьев корневых каналов используют:

• очень острые эндодонтические зонды различной формы
• специальные укороченные режущие инструменты:
  • orifice opener (от­крыватель устьев)
  • micro-opener
  • K-reamer forside
  • K-reamer deepstar
• удлинённые шаровидные боры
• хелатные препараты (для размягчения кальцификатов и дентиклей)
• раствор гипохлорита натрия и специальные жидкости, окрашива­ющие дентин в области устьев каналов (для поиска устьев каналов)

Исследование каналов проводится путем их зондирования:

• корневыми иглами
• дрильборами
• буравами с ограничителями
• глубиномерами
• К-римерами

Рабочую длину канала определяют с применением:

• апекслокатора
• визиографа

Для пульпоэктомии используется:

• пульпоэкстрактор — эндодонтический инструмент, который вводится в корневой канал, при его повороте вокруг своей оси он сцепляется с пульпой и извлекается вместе с ней
• K-file
• H-file

Для устранения кровотечений:

• в корневой канал вводится турунда, пропитанная гемостатиком

Также кровотечение останавливают методом диатермокоагуляции — в корневой канал вводят иглу, которая является активным электродом, и воздействуют электрическим током с высокой частотой, большой силой и небольшим напряжением (в результате такого воздействия происходит свертывание крови, остановка кровотечения и некроз остатков пульпы).

Для механической обработки канала используют:

 → Техника обработки корневого канала зуба

• эндолубриканты

Для медикаментозной обработки канала используется:

• промывка антисептическими растворами
• ватные турунды, пропитанные лекарственными веществами

В качестве антисептиков/лекарственных веществ могут использоваться растворы:

• гипохлорита натрия,
• фурацилина
• хлоргексидина
• перекиси водорода.

Высушивание корневых каналов проводят:

• турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром
• воздухом

Связанные термины

• Эндодонтия — область стоматологии, которая специализируется на изучении и лечении болезней корневых каналов зубов, в частности, хронического пульпита и периодонтита.
• Вскрытие полости зуба — создание точечного сообщения кариозной полости и полости зуба, либо формирование доступа к полости зуба в одной точке.
• Раскрытие полости зуба — удаление свода полости зуба для создания доступа к корневым каналам.

См.также

• Эндодонтический инструмент
• Эндодонтист
• Методы пломбирования корневых каналов

Литература

• Терапевтическая стоматология, Е. В. Боровский и соав., Москва., 1998;
• Стоматология, Н. Н. Бажанов, «Медицина», Москва, 1990
• Горячев Н.А. Консервативная эндодонтия: Практ. руководство.- Казань: Медицина, 2002.-140 с. ISBN 5-7645-0220-9